捐血者与亲属用血报销申请单
YZXZ-JL-133 年 月 日
捐血者 | 姓 名 | 身份证号码 | 献血证号 | 捐血量ml | 联系电话 | ||
通讯地址 | 邮编 | ||||||
用 血者 | 姓 名 | 身份证号码 | 用血医院 | 临床诊断 | 与捐血者关系 | ||
用血资料 | 品 种 | 用 血 量 | 收据号码 | 金额（元） | 报销金额（元） | ||
电脑查询审核 |
献 血 办审批意见 | ||||||
会计： 出纳： 报销人： 领款人：
捐血者与亲属用血报销申请单
YZXZ-JL-133 年 月 日
捐血者 | 姓 名 | 身份证号码 | 献血证号 | 捐血量ml | 联系电话 | ||
通讯地址 | 邮编 | ||||||
用 血者 | 姓 名 | 身份证号码 | 用血医院 | 临床诊断 | 与捐血者关系 | ||
用血资料 | 品 种 | 用 血 量 | 收据号码 | 金额（元） | 报销金额（元） | ||
电脑查询审核 |
献 血 办审批意见 | ||||||
会计： 出纳： 报销人： 领款人：
